脑瘫的表现由于病因及分型的不同而各种各样,但早期多见: (脑瘫婴儿前半期(6个月以内)的早期症状。)1.身体发软及自发运动减少,这是肌张力低下的症状,在一个月时即可见到。如果持续 4个月以上,则可诊断为重症脑损伤,智力低下或肌肉系统疾病。2.身体发硬,这是肌张力亢进的症状,在一个月时即可见到。如果持续4个月 以上,可诊断为脑瘫。3.反应迟钝及叫名无反应,这是智力低下的早期表现,一般认为4个月时反应 迟钝,6 个月时叫名无反应,可诊断为智力低下。4.头围异常:头围是脑的形态发育的客观指标,脑损伤儿往往有头围异常。5.体重增加不良、哺乳无力。6.固定姿势,往往是由于脑损伤使肌张力异常所致,如角弓反张、蛙位、倒U字 形姿 势等。在生后一个月就可见到。7.不笑:如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑,可诊断为智力低下。8.手握拳:如果4个月还不能张开,或拇指内收,尤其是一侧上肢存在,有重 要诊断 意义。9.身体扭转:3-4个月的婴儿如有身体扭转,往往提示锥体外系损伤。10.头不稳定:如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直,往往是脑损伤的重 要标志。 11.斜视:3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时,可提示有脑 损伤的存在。12.不能伸手抓物:如4-5个月不能伸手抓物,可诊断为智力低下或脑瘫。13.注视手:6个月以后仍然存在,可考虑为智力低下。 有些脑损伤较轻微,在婴儿早期往往无明显症状,但在婴儿后半期(6-12个月)则有一些其他症状表现:1.不能翻身6个月以后还不能翻身,有诊断意义。2.不使用下肢 6-7个月不用下肢短暂地支持体重3.不用单手 7-10个月的婴儿不用单手抓玩。4.手笨 手的精细动作,如捏小东西、解扣、系腰带不灵活,不协调,在7-10个 月出现 有诊断意义。5.不能独坐 7个月不能独坐。6.不能抓站 10个月不能抓站。7.不会与人再见 10个月以后有诊断意义。8.使用脚尖站立 10个月还用脚尖站立。9.不能迈步 13-15个月以后,还不会迈步。10.流口水及"吃手" 12个月以后有诊断价值。
Bobath法是当前世界各国治疗小儿脑性瘫痪的主要方法,由英国学者Karel Bobath夫妇从50年代起密切合作,共同创造的治疗方法。以神经生理学关于姿势控制和小儿发育学为理论基础,通过控制异常姿势反射,促进正常姿势反射、建立正常运动模式,Bobath疗法取得了显著的治疗效果,在英、美、日、德等发达国家被广泛采用,并成立了专门的Bobath医院。Bobath疗法给小儿脑性瘫痪患者带来了康复的希望。在我国,佳木斯医学院小儿脑性瘫痪疗育中心于1986年引进了Bobath疗法,并在全国推广。 Bobath认识小儿脑性瘫痪的基本观点:运动发育的未成熟性和运动发育的异常性是Bobath认识小儿脑性瘫痪的两个基本观点。Bobath认为,正常发育的脑一旦受损害,运动功能发育则会停止或迟滞,表现出比同龄儿明显延迟的运动发育或停滞。脑损伤后,高级中枢神经系统抑制调节作用减弱,出现异常姿势反射、异常运动的症状。 1.Bobath疗法的神经生理学意义 1) 正常的协调功能:中枢神经系统的的基本机能是感受刺激传导兴奋,对各种刺激和反应具有综合协调机能其功能约在3岁开始成熟,7岁终了。Bobath认为,自主的控制功能是姿势反射活动。小儿脑性瘫痪的主要问题就是这些功能协调障碍,失去上位中枢控制,出现下位中枢的异常姿势反射活动,其中以运动功能障碍最明显。 2) 正常的肌张力:肌张力是一种牵张反射,指缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射,表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩,阻止肌肉被牵拉。肌张力是维持躯体姿势最基本的反射活动,是姿势反射的基础。小儿脑性瘫痪中表现为肌张力亢进、或肌张力不稳定,时强时弱、或肌张力低下。 3) 相反神经支配:正常情况下,在中枢神经调节下同时发生对动作肌的兴奋与拮抗肌的抑制,保持了人的正常运动功能协调。中枢神经系统受损,相反神经支配障碍。相反神经支配过剩表现为痉挛型脑性瘫痪,相反神经支配过少,表现为手足徐动型脑性瘫痪。脑性瘫痪是中枢性发育障碍,Bobath非常重视自主性姿势反应。强调提出用反射性抑制肢位和关键点的促通手法。使肌张力正常化,阻止病理的反射,促通翻正反应、平衡反应、协调姿势?—运动反应。 2.Bobath评价 在Bobath治疗中,评价是最重要的环节,通过评价,可以了解患儿的病史及引起小儿脑性瘫痪的高危因素,掌握患儿症状体征,分析产生运动障碍的原因、疾病的严重程度,做出正确的诊断分型。通过评价设定康复目标,制定出最佳治疗方案及具体方法。 脑性瘫痪患儿的障碍是多方面的,评价时需理学疗法师、作业疗法师及语言治疗师一起参加评价,对小儿脑性瘫痪患儿进行粗大动作发育,动作的不协调、不完全性、原始反射的残存,以及异常姿势反射病态方面进行评价。 1) 运动功能迟滞的评价 (1)小儿反射发育:正常小儿的反射随着神经系统的发育在不断完善,表现出一定的消长规律,评价时按各种反射的检查方法检查原始反射、立直反射、平衡反射的发育情况。 (2) 评价姿势与与运动功能:从运动是否均衡了解小儿抗重力肌的发育,脑性瘫痪患儿由于抗重力肌发育障碍,表现出明显的异常与延迟。主动、自动反应,翻正、平衡、保护性伸展反应是正常姿势反射最基本的自动反应的一部分。 2) 异常姿势与运动模式的评价 在评价异常姿势时,要分析产生异常姿势的原因,以指导做出治疗方案。 评价主要姿势有: (1) 头的控制:能否竖直、有无头背屈或偏向一侧,或左右摇晃; (2) 卧位时全身呈非对称姿势,仰卧位呈非对称性紧张性颈反射姿势;俯卧位时不能抬 头,头低臀高位; (3) 上肢内收、内旋屈曲,肘关节不能支撑体重;手握拳、拇指内收; (4) 坐位前倾或长坐位不能保持,或双膝关节屈曲呈“W”型坐位; (5) 爬行呈兔跳式爬行; (6) 立位时屈髋、屈膝、剪刀步、尖足等; (7) 全身肌张力低下或不随意运动。 (8) 体位转移,从卧位到坐位到站立位的转换完成困难。 3)肌张力的评价 评价时按肌张力的类型、强度、分布状况进行详细地记录,根据肌张力变化,Bobath将小儿脑性瘫痪分为痉挛型、手足徐动型、肌张力低下型等。 4)结合小儿年龄特点评价 小儿生长发育具有一定的规律,评价运动发育、反射、姿势时,要结合小儿的年龄特点。3个月以前小儿脑组织发育未成熟,临床上较少出现症状,诊断比较困难,所以要特别注意观察原始反射、反射姿势、了解高危病史、早期症状,从中发现问题。 根据评价结果,设定康复的短期目标和远期目标,设计出治疗方向。 要掌握Bobath的治疗,必须注意关键点的控制、促通和感觉刺激。 3.Bobath的治疗 脑性瘫痪是运动发育的未成熟性和异常性,治疗的基本点就是抑制异常姿势、促通正常姿势。 1) 控制关键点,反射性抑制 治疗师在治疗中控制身体某些关键点,抑制异常姿势反射活动,自然地诱发出患儿的潜在功能。 (1)反射性抑制伸展姿势:主要采用抱球姿势,使头部前屈,患儿在仰卧位、坐位均可进行,使伸展状态的患儿头部、颈部、躯干前屈,上肢内收、内旋,屈髋、屈膝,全身呈屈曲模式,对伸展模式起到了抑制,从而促通屈曲姿势。 (2)反射性抑制屈曲姿势:使患儿呈俯卧位,双上肢伸展,头与脊柱保持呈直线,充分伸展脊柱,抑制屈曲。 (3)头部回旋:可破坏全身性伸展和屈曲模式,诱导出体轴内回旋,四肢外展、外旋模式和内旋、内收模式。 (4)肩胛带及上肢:保持肩胛带向前方突出则全身屈曲占优势,能抑制头向后方过伸展的全身伸展模式状态。只要是伸展上肢做诱导伸出时,就能保持肩胛带向前方突出位。如果使肩胛带回缩,会使全身伸展模式呈伸展优势,可以抑制因头前屈而致的全身屈曲模式,而促通抗重力伸展活动,可直接操作。或用上肢来保持肩胛带的肢位变化。 (5)躯干:(脊柱部):躯干部前曲,全身成为屈曲位,会抑制全身性伸展模式和促通屈曲姿势、屈曲运动、对仰卧位全身性伸展模式强的肌紧张障碍手足徐动型,使用强制屈曲躯干是以减少全身过紧张为目的常用手法之一。躯干部的后屈伸展,使全身伸展位占优势,成为抑制全身性屈曲模式。躯干回旋可以破坏全身性屈曲、伸展模式,促通体轴回旋运动和四肢回旋运动。 (6)下肢、骨盆带: 骨盆带的操作主要在坐位、立位使用。骨盆带后倾坐位时,上半身屈曲位占优势,下肢伸展位占优势。立位时成后倾姿势及全身性伸展模式。骨盆带前倾坐位时上半身伸展占优势,下半身屈曲优势。立位时则成前倾姿势及全身屈曲模式了。 2)促通 使患儿获得有主动、自动反应和动作技巧。不断地利用抑制-促通手法,最大限度地诱发出患儿潜在能力,建立正常肌张力、动作模式、翻正反应及平衡反应。 (1)颈翻正反应的促通:从仰卧位反正反应的促通可诱发出侧卧位、俯卧位,而且也可以能从俯卧位诱发到仰卧位体位来。但不是以被动操作使之翻身,而是通过促通头翻正反应以诱发肌的收缩达到正中位。对称性姿势、抗重力伸展活动,以及上肢和下肢的分离运动等正常儿发育协调模式,从而使患儿体验正常的运动感觉。 (2)上肢保护的伸展反应:上肢保护的伸展反应,在拥抱反射消失后5个月时出现。先为手向前方伸展,8个月起向侧方,10个月后向后方保护伸出手的发育反应,一生中持续保持。(3)平衡反应的促通:在仰卧位、坐位、立位等肢位来促通。可以配合使用大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行。 3) 感觉刺激 刺激固有感受器和体表感受器。用于全身低紧张或同时收缩障碍的难以控制姿势的失调型和手足徐动型。 (1)加压或负重:一边施加压迫,一边配合抵抗或单独的使用体重负荷,以对躯干、四肢进行自动调整运动为目的。可以在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种体位进行。 (2)放置及保持:将肢位按要求放在一定的位置上,或肢体在无帮助的情况下,停留在某一位置。肢体重量的刺激正常姿势反应的反馈,对姿势变化自动的肌肉调整。可在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种姿势做上肢、下肢各种肢位变化,目的是提高肌群的收缩和固有感受器的感受性。 (3)拍击:刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法,对四肢、躯干规则或不规则地用拍击手法而达到肌紧张目的,为获得能自动的保持肢位的促通手技。 抑制性拍击:叩击刺激固有感受器和表在感受器而使颈部、躯干部、四肢的肌张力增大,力图使桔抗肌活化方法为抑制性拍击。 压迫性拍击:拍敲同时作用于主动肌、拮抗肌、协同肌,企图达到姿势紧张增大。 交互拍击:为了保持患儿很好保持中间位情况,对于足徐动型、失调型患儿做交互拍击,也为了促通痉挛型儿童的平衡反应而使用。 搓擦性叩拍:对特定的肌肉和其皮肤给予强力的刺激,以增高主动肌和协同肌活性为目的。
由于脑瘫患儿的大脑在发育期间受到损害的不同,不仅可以出现运动发育障碍,而且感觉方面,如:视觉、听觉、对物体的识别能力、与外界沟通能力等方面在不同程度上均受到了影响。那么如何帮助及诱导脑瘫患儿克服智能上的缺陷,使他们能够与同龄儿童一样快乐成长,这重任就落在家长身上。家长起着很重要的作用,因为,脑瘫患儿即使在医院里接受再长时间的各种治疗,他终究还得回到家中,一切日常生活动作,如穿衣、梳头、刷牙、上厕所等都还需要在家长帮助或指导下完成。(一)饮食训练1)进食时的姿势:在给患儿喂食时,一定要确保患儿处于一个良好的姿势,正确的姿势可使喂食容易且安全,否则会使喂食难于进行且不安全。基本的要点是:①不要在患儿后仰位时喂食,因为这样会增加呛咳的可能性;②尽量保持直立的体位,头稍后仰,双上肢置于患儿身体前面;③食物应从患儿嘴的前方或下方喂入,而不要从上方喂入。2)嘴功能的控制:可通过二种方式帮助患儿控制嘴部运动:①训练人员或家长坐于患儿的前方,以中指和大拇指控制其下颌运动;②从侧面以食指和中指控制其下颌的上下运动。3)进食和饮水训练:可让患儿坐在椅上或大人的腿上训练进食和饮水。对于尚不会自己进食的患儿,可用匙喂食,此时应注意的是:①要将食物放于患儿的舌头当中,并用匙轻轻下压舌头,防止舌头将食物推出;②可给予小块固体食物以锻炼其咀嚼能力;③如果其在咀嚼时需帮助才能闭嘴,可给予帮助。对于能力较好的患儿,应训练其自己进食,治疗人员可坐于患儿前方,帮助患儿握住匙,并将食物送入口中。已学会了自己进食的患儿,可能需要把手较粗的匙。在训练饮水中,应提供一特制的有缺口的水杯,以便于患儿无需头后仰就能饮到水,必要时,可在杯上安装两个把手,便于双手抓握。(二)穿衣训练1)姿势:将患儿抱坐在膝上,帮他穿衣服。如果在此姿势下穿衣困难,可让其侧卧或俯卧穿衣,应尽量避免在仰卧姿势下穿衣服。因为这样会使患儿肢体变得更僵硬。2)穿衣训练:可将穿衣动作分解成很多小的步骤,一步步地教会患儿去做,,鼓励患儿自己动手。3)衣服的选择:在患儿可以自己穿脱衣服时,最好选用宽松、领口和袖口都较大一些的衣服,扣子和扣眼最好能大一些,如能以尼龙搭扣固定,则更好。(三)入厕训练适用于年满18个月的患儿。在开始如厕训练前,要先注意患儿每天大小便的时间和次数,了解其规律,然后便可每天在相应的时间内将患儿放在便器上坐着。如果患儿能把大小便解在便器里,就应给予表扬,如没有解出来,也不要责怪他。入厕训练的内容包括:①以语言或手势表达大小便的需要;②大小便自我控制能力的训练;③男、女厕所标志的识别;④坐在便器上排泄;⑤衣服整理训练,脱、穿裤子,拉平衣服;⑥个人用厕卫生训练,以手纸擦干净,便后洗手等。训练中,可以通过示范的方法教患儿如何人厕。如果患儿在某一环节上有困难,还应给予适当的帮助;如帮助患儿双腿分开,提供适当的辅助器具等。(四)洗澡训练1)训练原则:①要特别注意安全。水温一定要合适,以免烫伤。对有癫痫发作者尤应特别关照以防发作时跌伤,另外还应防滑;②对于恐惧洗澡的患儿,可安排—些水中游戏活动,如在浴缸中放—些浮于水面的玩具等,使其在娱乐中慢慢适应;③可根据具体情况制作—些辅助器具,如防滑垫、洗澡用手套等。2)训练方法:先让患儿认识自己身体的部位并触摸自己的身体,做洗澡前的准备。然后可教患儿用擦了肥皂的手来洗身体。也可戴上擦了肥皂的二指手套来洗澡。在开始时,先教患儿洗手、脸、胸、腹等,最后过渡到洗背部。洗背部较难做到,可让其使用长柄洗背刷来洗背部。如何帮助正常孩子健康成长,家长都是深有体会的,但脑瘫患儿同正常儿童相比有很大的不同,家长不仅要用特殊方式来帮助患儿克服生理上的各种缺陷,而且还要用特殊的方法来教导患儿如何去做自己能做的事情,帮助患儿以各种方式来与外界沟通等。本文系陈玲珍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
3个月以内的婴儿眼睛不会追视物体,啼哭不止, 4-5个月的婴儿哭闹时头和身体向后挺,6-8个月不会独坐等, 如果家长发现孩子有上述症状,一定要及时到医院小儿神经科进行检查,早发现、早治疗对于脑瘫患儿的病情将有很大改善。
康复医学是自上世纪的60年代西班牙学者Brunnstren揭示中枢性瘫痪的本质后发展起来的新学科,其运动模式可不是简单的6级肌力,而是一个弛缓→痉挛→联合反应→异常运动→分离运动→最后达到运动正常状态的曲折过程。 康复的实质是“学习、锻炼、再学习、再锻炼”重组和再建脑功能,旨在建立患者主动运动为主,是一个改变“质”的训练,因此是一个艰苦奋斗的过程,要求病人理解并积极投入康复才能取得成效;另外脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”,故康复应与治疗并存,应对伴有的常见疾病如高血压、糖尿病、心脏病等进行全面的监护和治疗。 在急性期(2周内)为避免发生废用综合征,促进肢体运动功能恢复,有效地调动脑残余细胞功能,进而使脑机能重组和再建,使病人减少残疾,改善生活质量,同时减少住院日,大大减少社会和家庭的负担, 早期康复: (1)床上体位改换,预防并发症,每1-2h翻身1次。(2)保持良肢位,预防痉挛发生,患肩和患侧上肢均应垫以小的软枕,使肩上抬前伸。上肢离开躯干外展、外旋位,肘伸直,腕背屈,掌心向上,手指分开。下肢臀部垫一软枕,大腿夹紧内旋,整个下肢外侧以枕垫压,使其维持在正位或内旋位,膝关节下垫一软枕稍屈曲,踝关节使呈90°不下垂不内翻。 (3)尽早开展关节活动,每日每关节活动2次,由大关节开始,每次活动5~7下,动作轻柔,病人清醒后,让其以健肢带动患肢被动运动。 (4)早期坐位与坐位平衡训练 (5)床上动作训练,与坐位训练,同时可进行翻身、移动、搭桥与躯干活动等。比如翻身时,病人屈肘用健手托住病手,将健腿插到病腿下方,在躯干旋转时,用健腿抬动病腿即可转向健侧。不断提高日常生活能力,继而回归社会